衛生福利部中央健康保險署

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1.外界擔心實施DRGs支付制度,醫療院所會篩選病人,使得重症病患會成為人球,其實保險人已設計配套措施如下:

(1)部分重症疾病不納入DRGs範圍內,如癌症、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院天數超過30天者、使用ECMO個案、腎臟移植併發症及後續住院、使用主動脈氣球幫浦(IABP Intra-aortic balloon pump)、高危險姙娠個案、複雜性多重骨盆腔器官脫垂,須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案以及死亡、病危自動出院之個案。

(2)同次住院期間安胎及生產個案,其安胎期間可能很長,為免影響孕婦住院安胎之權益,同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG定額中,此類案件得核實申報。

(3)如果實際醫療點數超過DRGs的上限臨界點,超過上限之醫療點數仍支付八成外,醫院認定係因病情複雜因素造成醫療耗用較高,應於病歷述明理由,得經專業審查通過後,採核實支付。

(4)考量部分特殊材料占醫療費用比率高、價差大或使用數量不一,這類特殊材料得另外核實申報。

2.保險人為保障民眾權益,避免醫療院所為減少醫療成本提前讓病患轉院或出院,對提早轉院或自動出院個案,會依其住院日數及醫院提供的醫療服務是否合理有不同的支付。

3.為防止病患權益受影響,保險人將會訂立監控指標,例如:出院後再回來急診比率、出院後重覆入院比率等,以觀察病人是否被迫提早出院。同時會透過專業審查以確認醫療服務適當性,監測民眾申訴案件,視情形依特約管理辦法進行查處。

4.拒收情形嚴重者,保險人會依特約管理辦法處理,視違規情況予以記點處分,滿三點可予停約處分。